Observatoire des ruptures de parcours de santé Sud Manche

* Je suis un personnel du DAC Sud Manche

Oui Non

* Nom

* Prénom

Acteur à l'origine de l'identification de la rupture (Nom prénom structure)

* Age

* Genre

Masculin Féminin Autre

* Département de résidence (numéro)

* Code postal de la commune de résidence

* Lieu de vie habituel de la personne

Personne sans hébergement fixe (et/ou avec changement d’adresse fréquent)

Oui Non

Existence d’un ou plusieurs aidants actifs dans l’entourage

Oui Non

Existence d’un médecin traitant

Oui Non

Le médecin traitant ou un autre médecin voit le patient au moins une fois par an (ou à un rythme adapté à son état de santé)

Oui Non

La personne est en situation de handicap

Oui Non

A votre connaissance, la personne a-t-elle déjà été exposée à des ruptures de parcours ?

Oui Non

Ce (ou ces) rupture(s) a-t-elle (ont-elles) déjà fait l’objet d’un signalement dans le cadre de l’observatoire ?

Oui Non

Date exacte de la rupture ou 1er du mois concerné

Date d'inclusion si la rupture est survenue préalablement à la saisine du DAC ?

Description de la rupture

Si une caractéristique de santé de la personne est en lien avec la rupture, précisez laquelle

* Précisez

Le cas échéant, précisez les autres difficultés de santé en lien avec la rupture

Polypathologie Santé mentale (psychiatrie, addictions, Diogène…) Maladies neurodégénératives (Alzheimer, Parkinson, SEP...) Maladies chroniques (diabète, obésité, maladie cardiovasculaire) Cancer Pathologie nécessitant une prise en charge en soins palliatifs Problématique de santé environnementale

Autres difficultés dans la vie quotidienne

Difficultés concernant l’accès aux droits/la scolarité/l’emploi/la formation

Contexte financier et/ou administratif Accès aux droits Scolarité Formation/emploi

Difficultés concernant l’environnement familial, social et relationnel

Valeurs, croyances, spiritualité Loisirs, sports, culture Sécurité et bien-être (de la personne et de ses biens) Environnement social et affectif Proche-aidant Dynamique familiale

Difficultés liées au lieu de vie/habitat

Oui Non

Problématiques d’organisation du parcours

* Précisez

Préalablement à la rupture de parcours, quel était le type d’hébergement ?

Quels étaient les accompagnements de la personne juste avant la rupture ?

* Précisez

Si c'est un professionnel de ville, le(s)quel(s) ?

* Précisez

Selon vous, quelle est la cause principale de la rupture ?

Sélectionnez le type d’acteurs impliqués dans la rupture

Établissement(s)/structure(s) Professionnel(s) de ville

Cochez-le ou les établissements /structures impliqués

* Précisez

Cochez-le ou les professionnels impliqués

* Précisez

Selon vous, existe-t-il une ou des causes secondaires ayant favorisé/accentué la rupture ?

Difficultés dans la réalisation de sa mission pour le professionnel/service

Absence ou insuffisance de professionnels/services sur le territoire

Difficultés d’articulation entre les professionnels/services sur le territoire

Difficultés contextuelles de recours aux professionnels/services (problématiques financières, d’accès aux droits, à l’information, de traduction ou de mobilité)

Difficultés à la suite de la perte d’un ou des aidants (décès, maladie, indisponibilité …)

Refus de soins/refus d’aide

Cochez-le ou les établissements /structures impliqués

* Précisez

Cochez-le ou les professionnels impliqués

* Précisez

Pouvez-vous expliquer brièvement votre analyse des causes ?

Quel a été l’impact de la rupture pour la personne ?

Impact faible sur le projet de vie et/ou de soins de la personne

Impact significatif sur le projet de vie et/ou de soins de la personne

Impact majeur - avec remise en question du projet de vie et/ou de soins

Est-ce un évènement à impact

Temporaire Définitif

Pour éviter ou pallier la rupture de parcours, a été mis(e) en place

Une solution Une compensation Rien

La solution de compensation est-elle ?

Temporaire Définitive

Pouvez-vous décrire cette solution ou compensation

Compte tenu de votre analyse de cette rupture et de l’offre du territoire, avez-vous des axes / actions à proposer pour améliorer ce type de situations / parcours plus globalement sur le territoire, pour des personnes qui seraient dans la même situation ?

A qui reviendrait la responsabilité de mettre en oeuvre votre proposition ou une réponse alternative sur le territoire ?

Le DAC

La gouvernance territoriale

Les autorités compétentes

Observatoire des ruptures de parcours de santé Sud Manche

Professionnel du DAC déclarant

Bénéficiaire concerné par la rupture

Analyse de la situation et de la rupture

Description de la rupture

Situation postérieure à la rupture : suites/conséquences

Préconisations